В ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»		
					
			Московский филиал		
					
			от 		
					
	ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации	
		Прошу зарегистрировать		меня		(гражданина, представителем которого я являюсь)	 (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по		
	обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в связи с:			
						
			1) выбором страховой медицинской организации;				3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;				

			2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;								
							4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.				
										
			и выдать		мне		(гражданину, представителем которого я являюсь)		(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом				
													
			 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования:					
				1) в форме бумажного бланка; 				3) отказ от полиса.					

				2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;									
													
				Номер полиса:			Отсутствует		V						
	   Наименование страховой медицинской организации (филиала), в которой лицо застраховано на дату подачи заявления					

	     Настоящим выражаю согласие на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи					
							
		  - 	(подпись застрахованного лица	или	его представителя)						
								
	    С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.							
									
		  - 	(подпись застрахованного лица	или	его представителя)						

									
	1. Сведения о застрахованном лице		
	1.1.	Фамилия:					
							
	1.2.	Имя:					
	1.3.	Отчество:					
						
	1.4.	Пол:	муж.			жен.			1.6. Дата рождения:					
									
	1.5. Категория застрахованного лица	(нужное отметить знаком "V"):					
				1) работающий гражданин Российской Федерации;			
				2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;			
				3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;			
				4) работающее лицо без гражданства;			
				5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии   с Федеральным законом «О беженцах»;			
				6) неработающий гражданин Российской Федерации;			
				7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;			
				8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;			
				9) неработающее лицо без гражданства;			
				10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;			
				11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;			
				12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);			
				13) должностное лицо Комиссии;			
				14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.			
							
	Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»  и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом		
					
			  - 	(подпись застрахованного лица	или	его представителя)			
					
	1.7. Место рождения:					
	1.8. Вид документа, удостоверяющего личность					
	1.9. Серия		1.10. Номер		1.11. Кем и когда выдан				

					
	1.12. Гражданство					
	1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской федерации:				
					
		а) почтовый индекс							
				в) район				
		б) субъект РФ							
		г) город		д) нас. пункт					
		е) улица (проспект, переулок и т.п.)					
		ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира					
		к) дата регистрации по месту жительства							
								
				лицо без определённого места жительства							

	1.14. Адрес места проживания (указывается в случае отличия от адреса регистрации по месту жительства):			
		а) почтовый индекс						
								
		б) субъект РФ			в) район				
		г) город			д) нас. пункт				
		е) улица (проспект, переулок и т.п.)					
		ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира				
					
	1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:			
		а) вид документа				
		б) серия			в) номер					
		г) кем и когда выдан	      			
	1.16.	Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):			
					
		с			по					
	1.17. 	Реквизиты   трудового   договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС:			
		серия		номер		 дата заключения		срок действия до				
	1.18. 	Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов  коллегии  Комиссии,  должностных  лиц  и  сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации			

	1.19. 	Категория застрахованного лица в  соответствии  с положениями договора  о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование			

	1.20. 	Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания:				
					
	1.21. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):						
		Отсутствует по причине (нужное подчеркнуть): являюсь	гражданином Российской Федерации в возрасте до 14 лет, 				
		иностранным гражданином, лицом без гражданства.	лицом без гражданства.					
	1.22. Контактная информация:						
	1.22.1.	Телефон (с кодом): домашний				служебный							
	1.22.2.	Адрес электронной почты									
										
	2. Сведения о представителе застрахованного лица			
	2.1. Фамилия:				
	2.2. Имя:					
	2.3. Отчество:				
	2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:		мать		отец		иное			
	2.5. Вид документа, удостоверяющего личность				
	2.6. Серия		2.7. Номер		2.8. Кем и когда выдан				

				
	2.9. Контактный телефон (с кодом):		домашний				служебный						
	2.10. 	Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.			
	2.11. 	Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.			
					
	2.12. 	Лицам,  имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.			
					
	2.13. 	Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.			

	2.14. 	Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.			
					
	2.15. 	Временно пребывающим в Российской  Федерации  иностранным гражданам, относящимся  к категории членов коллегии Комиссии,  должностных лиц  и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.			

			3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю				

					Дата				
(подпись застрахованного лица	или	его представителя)		(расшифровка подписи)					
									
	Заявление принял:									
								М.П.				
		Подпись представителя СМО			(расшифровка подписи)							

	Выдано временное свидетельство №	№								

						Дата					
	(подпись застрахованного лица	или	его представителя)		(расшифровка подписи)							

												
												
		На основании статьи 44.1 Федерального закона от 21.07.2014г. 
№272 ФЗ "О связи"				
						
		Я, 		 , 				
						
		 (фамилия, имя, отчество полностью)				
		выражаю свое согласие на получение сообщений, в том числе о готовности полиса ОМС (либо об отказе в его изготовлении) 				
		 - по телефону, в т.ч. СМС				
		 - по электронной почте				
						
		тел.			, E-mail					

		(подпись застрахованного лица	или	его представителя)		(расшифровка подписи)			(дата)