Права и обязанности застрахованных лиц

На основании Федерального закона РФ от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
утверждены права и обязанности застрахованных лиц.


Застрахованные лица имеют право на:

  • бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  • замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  • получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  • возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица имеют право при предъявлении полиса ОМС (выписки о полисе) на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинской организацией при наступлении страхового случая на всей территории РФ (экстренная медицинская помощь оказывается и при отсутствии полиса ОМС)


Застрахованные лица обязаны:

  • при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении);
  • уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии со статьей 19 Федерального законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации " каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Также согласно статьи 21 Федерального законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации " и статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"у граждан есть право выбора медицинской организации один раз в год или чаще в случае смены места жительства.
Гарантированный объем, перечень видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно гражданам, установлен Программой государственных гарантий.

Защита прав застрахованных лиц

Если были нарушены ваши права на получение качественной, своевременной и доступной медицинской помощи, обратитесь за консультацией и помощью в свою страховую медицинскую организацию.

 Способы обращения в ООО «СМК РЕСО-Мед»:

1) лично в офис компании или по телефону бесплатного круглосуточного контакт-центра 8 (800)200-92-04;

2) отправьте обращение на e-mail sz@reso-med.com;

3) заполните форму обращения на сайте.

Обращаем внимание, что обращение должно содержать следующую информацию и документы (при их наличии):

1) номер полиса ОМС, данные застрахованного лица и контактная информация;

2) изложение существа требований и фактических обстоятельств, на которых основаны заявленные требования, а также доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;

3) наименование медицинской организации и/или ФИО сотрудника;

4) копии документов, подтверждающих изложенные в обращении обстоятельства.

Способы досудебной и судебной защиты

По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.
В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Организации, осуществляющие контроль и надзор за деятельностью страховых организаций:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по адресу: Москва, ул. Новослободская, д. 37, тел. +7 (495) 870-96-80 отдел по защите прав граждан в системе ОМС, сайт: http://www.ffoms.gov.ru/

Территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации.

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) по адресу: Москва, ул. Люсиновская, д. 27, стр. 3, e-mail: mail@ins-union.ru, телефон +7-495-232-12-24.

Центральный банк Российской Федерации по адресу: Москва, Сандуновский пер., д. 3, стр. 1, телефон: 8-800-300-30-00, сайт: https://www.cbr.ru/