1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01 апреля 2021 года 671 176 человек.
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за период 01.01.2020-31.12.2020
| Виды обращений | |
| 1 Получено обращений от застрахованных | 69514 |
| 2 Обращения за консультацией | 9886 |
| 3 Жалобы | 82 |
| 4 Признано жалоб обоснованными | 48 |
|
Основные причины обращений с жалобами: |
|
| Организация работы ЛПУ | 2 |
| Взимание денежных средств | 1 |
| Качество медицинской помощи | 44 |
| Лекарственное обеспечение при оказании мед. помощи |
|
| Обеспечение полисами ОМС |
|
| Этика и деонтология медицинских работников |
|
3. Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС
| Показатели | Досудебная защита (руб.) | Судебная защита (руб.) |
| Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию | 48 | |
| Разрешено в пользу застрахованного | 48 | |
| Возвращено застрахованным денежных средств |
4. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании
| Показатель | Проведено медико-экономических экспертиз | Количество выявленных нарушений | Проведено экспертиз качества медицинской помощи | Количество выявленных нарушений |
| При оказании амбулаторно-поликлинической помощи | 25106 | 1999 | 12507 | 483 |
| При оказании стационарной помощи | 9797 | 1818 | 3635 | 1572 |
| При оказании стационаро-замещающей медицинской помощи | 6927 | 271 | 754 |
80 |
| При оказании скорой медицинской помощи | 6000 | 1971 |
2816
|
1615
|
| Всего: | 47830 | 6059 | 19712 | 3750 |
5. Санкции по результатам экспертизы медицинской помощи
| Наименование | Значение |
| Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы |
44 323 888,20 |
| Сумма удержаний по итогам экспертизы качества | 9 830 883,20 |
| Сумма удержаний по итогам контроля счетов |
250 057 744,50 |
| Всего удержаний по итогам контроля качества | 304 212 515,90 |
| Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи | 3,15% |
6. Информирование граждан о правах в системе ОМС
Индивидуальное информирование включает подготовку информационных материалов, в том числе листовок, памяток, брошюр, предназначенных для застрахованных. Всего было распространено около 83436 информационных материалов.
Публичное информирование включает размещение информации в печатных СМИ, на стендах ЛПУ, выступления по радио и ТВ, в организациях и на предприятиях. Всего было подготовлено 12 мероприятий такого рода.
7. Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи
За 2020 год всего было опрошено 4973человек.
Из них:
- удовлетворено качеством медицинской помощи: 4715человек;
- неудовлетворенно качеством медицинской помощи: 69человек;
- затруднялись ответить: 189человека.
8. Выявленные нарушения качества медицинской помощи
Статистика по выявленным нарушениям качества медицинской помощи (КМП)
с 01.01.20г. По 31.12.20г.
| Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская помощь | Скорой медицинской помощи вне медицинской организации | Всего: | |
| Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, всего | 483 | 1572 | 80 | 1615 |
3750 |
| Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 215 | 1420 | 77 | 1235 | 2947 |
| Необоснованная госпитализация | - |
|
|
|
|
| Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | - |
|
|
78 |
78 |
| Повторное обоснованное обращение пациента | - | - | - | - |
- |
| Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | - | - | - | - | - |
| Непрофильная госпитализация | - | - | - | - | - |
| Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС | - | - | - | - | - |
| Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ | - | - | - | - | - |
| Другое | 268 | 152 | 3 | 302 | 725 |
Показатели СМО в соответствии с Приложением №1 Приказа МзиСР РФ № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС»
| Наименование | Значение |
| Доля умерших от числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации: | 1,52% |
| 1.Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших; | |
| 2. Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию; | |
| Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке; | 100% |
| Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев; | 1,68% |
|
Доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев; |
0,69% |
|
Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз; |
29,18% |
| Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц; | 0,28% |
| Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 000 застрахованных лиц. | 0,44% |