Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Ленинградской области

1. Количество застрахованных лиц.

На 01.10.2020 года Северо-Западным филиалом ООО "СМК РЕСО-Мед" застраховано 670 210 человек

Показатели деятельности 01.01.2020-30.06.2020

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС

Виды обращений
1 Получено обращений от застрахованных 30723
2 Обращения за консультацией 4069
3 Жалобы 50
4 Признано жалоб обоснованными 33

Основные причины обращений с жалобами:

Организация работы ЛПУ 2
Взимание денежных средств
Качество медицинской помощи 31
Лекарственное обеспечение при оказании мед. помощи
Обеспечение полисами ОМС
Этика и деонтология медицинских работников

3. Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

Показатели Досудебная защита (руб.) Судебная защита (руб.)
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию 33  
Разрешено в пользу застрахованного 33  
Возвращено застрахованным денежных средств       

4. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании

Показатель Проведено медико-экономических экспертиз Количество выявленных нарушений Проведено экспертиз качества медицинской помощи Количество выявленных нарушений
При оказании амбулаторно-поликлинической помощи 10163 766 4634 276
При оказании стационарной помощи 4348 804 1913 915
При оказании стационаро-замещающей медицинской помощи 3207 134 421 63
При оказании скорой медицинской помощи 2217 580 1307

751

Всего: 19935 2284 8275 2005

5. Санкции по результатам экспертизы медицинской помощи

Наименование Значение
Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы 16259156,8
Сумма удержаний по итогам экспертизы качества 5806800,5
Сумма удержаний по итогам контроля счетов 195937442,8
Всего удержаний по итогам контроля качества 218003400,1
Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи 4.23%


6. Информирование граждан о правах в системе ОМС

Индивидуальное информирование включает подготовку информационных материалов, в том числе листовок, памяток, брошюр, предназначенных для застрахованных. Всего было распространено около 83436 информационных материалов.

Публичное информирование включает размещение информации в печатных СМИ, на стендах ЛПУ, выступления по радио и ТВ, в организациях и на предприятиях. Всего было подготовлено 12 мероприятий такого рода.


7. Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи

За 2019 год всего было опрошено 4842 человек.

Из них:

- удовлетворено качеством медицинской помощи:  4603 человек;

- неудовлетворенно  качеством медицинской помощи:   30 человек;

- затруднялись ответить:  72 человека.


8. Выявленные нарушения качества медицинской помощи

Статистика по выявленным нарушениям качества медицинской помощи (КМП)

 с 01.01.20г. По 30.06.20г.

  Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь Стационарная медицинская помощь Стационарозамещающая медицинская помощь Скорой медицинской помощи вне медицинской организации Всего:
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, всего 276 915 63 751

2005

Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 78 856 61 551 1546
Необоснованная госпитализация -



Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи -

24  

24

Повторное обоснованное обращение пациента - - - -  

-

Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи - - -   - -
Непрофильная госпитализация - - - - -
Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС - - - - -
Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ - - - - -
Другое 198 59 2 200 459


Показатели СМО в соответствии с Приложением №1 Приказа МзиСР РФ № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС»
Наименование  Значение
 
Доля умерших от числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации: 0.46%
1.Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших;  
2. Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию;  
Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке; 100%
Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев; 1.47%
Доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев;
0.61%
Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз;
29.33%
Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц; 0.24%
Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 000 застрахованных лиц. 63.4%