Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Ленинградской области

1.  Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.11.2023 составило 643 255.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 9 месяцев 2023 г.

Виды обращений

Количество

 

Общее количество обращений, из них:

69421

Заявлений

58375

Обращений за консультацией (разъяснением)

10895

Жалоб

150 (90 из них обоснованных)

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 9 месяцев 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 60% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи)

7

7,84

на качество медицинской помощи (далее -КМП)

71

74,51

На проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних)

2

1,96

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

1

1,96

на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС

4

5,88

на необеспечение выдачи полисов ОМС

1

0,00

другие причины обоснованных жалоб

4

7,84

Всего

90

100,00

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 9 месяцев 2023 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

19898

3370

5185

325

Стационарно

5525

1285

3451

1730

В дневном стационаре

2239

177

604

149

Вне медицинской организации

2415

127

629

101

Всего:

30077

4959

9869

2305

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

0

0

0

0

0

Организация работы медицинской организации

0

0

0

0

0

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

324

1730

149

101

2304

Лекарственное обеспечение

0

0

0

0

0

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

0

0

0

0

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

1

0

0

0

1

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 9 месяцев 2023 г.

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

48 498 721,0

ЭКМП

28 539 194.7

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 9 месяцев 2023 г.

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

90

0

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

90

0

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

0

0

7. Информирование застрахованных лиц за 9 месяцев 2023 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

375823

- телефонной связи

159321

- SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

115844

- электронной почты

42250

- почтовые рассылки

58408

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

458728

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

45

- публикаций на интернет-ресурсах

12

- на стендах в медицинских организациях

25

- статей в СМИ

6

- размещения видеороликов в медицинских организациях

2

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

81,9%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

6,75%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

60%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

-

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0