1. Количество застрахованных лиц.
На 01.09.2020 года Северо-Западным филиалом ООО "СМК РЕСО-Мед" застраховано 670 276 человек
Показатели деятельности 01.01.2020-30.06.2020
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС
| Виды обращений | |
| 1 Получено обращений от застрахованных | 30723 |
| 2 Обращения за консультацией | 4069 |
| 3 Жалобы | 50 |
| 4 Признано жалоб обоснованными | 33 |
|
Основные причины обращений с жалобами: |
|
| Организация работы ЛПУ | 2 |
| Взимание денежных средств |
|
| Качество медицинской помощи | 31 |
| Лекарственное обеспечение при оказании мед. помощи |
|
| Обеспечение полисами ОМС |
|
| Этика и деонтология медицинских работников |
|
3. Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС
| Показатели | Досудебная защита (руб.) | Судебная защита (руб.) |
| Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию | 33 | |
| Разрешено в пользу застрахованного | 33 | |
| Возвращено застрахованным денежных средств |
4. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании
| Показатель | Проведено медико-экономических экспертиз | Количество выявленных нарушений | Проведено экспертиз качества медицинской помощи | Количество выявленных нарушений |
| При оказании амбулаторно-поликлинической помощи | 10163 | 766 | 4634 | 276 |
| При оказании стационарной помощи | 4348 | 804 | 1913 | 915 |
| При оказании стационаро-замещающей медицинской помощи | 3207 | 134 | 421 | 63 |
| При оказании скорой медицинской помощи | 2217 | 580 |
1307
|
751
|
| Всего: | 19935 | 2284 | 8275 | 2005 |
5. Санкции по результатам экспертизы медицинской помощи
| Наименование | Значение |
| Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы |
16259156,8 |
| Сумма удержаний по итогам экспертизы качества | 5806800,5 |
| Сумма удержаний по итогам контроля счетов |
195937442,8 |
| Всего удержаний по итогам контроля качества | 218003400,1 |
| Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи | 4.23% |
6. Информирование граждан о правах в системе ОМС
Индивидуальное информирование включает подготовку информационных материалов, в том числе листовок, памяток, брошюр, предназначенных для застрахованных. Всего было распространено около 83436 информационных материалов.
Публичное информирование включает размещение информации в печатных СМИ, на стендах ЛПУ, выступления по радио и ТВ, в организациях и на предприятиях. Всего было подготовлено 12 мероприятий такого рода.
7. Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи
За 2019 год всего было опрошено 4842 человек.
Из них:
- удовлетворено качеством медицинской помощи: 4603 человек;
- неудовлетворенно качеством медицинской помощи: 30 человек;
- затруднялись ответить: 72 человека.
8. Выявленные нарушения качества медицинской помощи
Статистика по выявленным нарушениям качества медицинской помощи (КМП)
с 01.01.20г. По 30.06.20г.
| Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская помощь | Скорой медицинской помощи вне медицинской организации | Всего: | |
| Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, всего | 276 | 915 | 63 | 751 |
2005 |
| Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 78 | 856 | 61 | 551 | 1546 |
| Необоснованная госпитализация | - |
|
|
|
|
| Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | - |
|
|
24 |
24 |
| Повторное обоснованное обращение пациента | - | - | - | - |
- |
| Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | - | - | - | - | - |
| Непрофильная госпитализация | - | - | - | - | - |
| Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС | - | - | - | - | - |
| Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ | - | - | - | - | - |
| Другое | 198 | 59 | 2 | 200 | 459 |
Показатели СМО в соответствии с Приложением №1 Приказа МзиСР РФ № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС»
| Наименование | Значение |
| Доля умерших от числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации: | 0.46% |
| 1.Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших; | |
| 2. Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию; | |
| Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке; | 100% |
| Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев; | 1.47% |
|
Доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев; |
0.61% |
|
Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз; |
29.33% |
| Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц; | 0.24% |
| Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 000 застрахованных лиц. | 63.4% |