1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.07.2024 г. составило 638 646.
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2023 г.
Виды обращений |
Количество
|
Общее количество обращений, из них: |
86435 |
Заявлений |
71738 |
Обращений за консультацией (разъяснением) |
14493 |
Жалоб |
214 (из них обоснованных 130) |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2023 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 60,7% от всех жалоб.
Причины
|
Обоснованные жалобы |
% |
на необеспечение выдачи полисов ОМС |
1 |
1 |
на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи) |
11 |
8,5 |
на качество медицинской помощи |
103 |
7,9 |
на проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних) |
2 |
1,5 |
на отказ в оказании медицинской помощи |
2 |
1,5 |
на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС |
5 |
3,8 |
другие причины обоснованных жалоб |
6 |
4,6 |
Всего |
130 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2023 г.
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
Амбулаторно |
29906 |
4862 |
7158 |
499 |
Стационарно |
7505 |
1904 |
5438 |
2453 |
В дневном стационаре |
3021 |
300 |
703 |
187 |
Вне медицинской организации |
3283 |
148 |
817 |
170 |
Всего: |
43715 |
7214 |
14116 |
3309 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
Нарушения в медицинской организации прав застрахованных |
при оказании |
всего |
|||
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Организация работы медицинской организации |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Этика и деонтология |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Качество медицинской помощи (МП) |
499 |
2453 |
187 |
170 |
3309 |
Лекарственное обеспечение |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2023 г.
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
МЭЭ |
71137904,3 |
ЭКМП |
42188488,8 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 2023 г.
Показатели |
Досудебная защита |
Судебная защита |
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.) |
130 |
0 |
Разрешено в пользу застрахованного (чел.) |
130 |
0 |
Возращено застрахованным денежных средств (руб.) |
0 |
0 |
7. Информирование застрахованных лиц за 2023 г.
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством: |
525955 |
-телефонной связи |
182428 |
-sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ |
174715 |
-электронной почты |
49923 |
-почтовой рассылки |
118889 |
Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, всего |
629696 |
Публично проинформированы (общее информирование), абсолютное количество всего, из них посредством: |
58 |
- статей в печатных СМИ |
8 |
- стендов в медицинских организациях (общее количество размещенных стендов в медицинских организациях и первичных пунктах выдачи СМО полисов ОМС на отчетную дату) |
25 |
- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной на официальных сайтах |
21 |
- наглядной информации |
2 |
- размещения видеороликов в медицинских организациях |
2 |
8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
Показатель |
Значение |
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Имеется |
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
100% |
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
6,7% |
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
91% |
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
60,7% |
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
0
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0
|